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河南作為人口大省和醫(yī)療資源大省，面對醫(yī)保基金規(guī)模已接近飽和的挑戰(zhàn)，各級醫(yī)保部門采取了一系列措施來穩(wěn)定參保率，同時為精準(zhǔn)、高效地控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)保基金使用效率，河南省在貫徹執(zhí)行黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障領(lǐng)域的決策部署中走在前列，積極探索推進(jìn)ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效。
９月７日９：００－１１：００舉辦的＂全國醫(yī)院醫(yī)療保險質(zhì)量管理專家分享會－河南專場＂順利開播！會議邀請了河南省人民醫(yī)院副院長申志強(qiáng)、河南省醫(yī)療保障服務(wù)中心稽核監(jiān)督科科長王含宇進(jìn)行觀點分享，由河南省胸科醫(yī)院黨委委員、總會計師賀順教授主持答疑解惑。
ＡＤＥＮ
首先，申副院長熱情地為大家?guī)砹酥黝}為《ＤＩＰ核心要素與醫(yī)院管理》的精彩講解。介紹了ＤＩＰ運(yùn)行情況和核心要素、２．０版目錄庫的主要特點、ＤＲＧ／ＤＩＰ下醫(yī)院精細(xì)化管理三個方面的內(nèi)容。重點對醫(yī)院精細(xì)化管理展開了講述。
一、提高站位，凝聚共識。
醫(yī)療保障制度的目標(biāo)：改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高各方滿意度。還強(qiáng)調(diào)要充分利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，對ＤＩＰ運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，統(tǒng)計分析，實時監(jiān)測。
二、強(qiáng)化培訓(xùn)，優(yōu)化管理。
采取分級培訓(xùn)、職能調(diào)整、分工合作、面向省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的等方式提升院內(nèi)醫(yī)保管理。同時，他提到要加強(qiáng)醫(yī)保日常管理，通過建立每日摘要、每周三次晨會匯報問題反饋機(jī)制，督促問題整改落實。
三、病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與規(guī)范。
將本專業(yè)出院患者主要診斷前２０種（ＩＣＤ－１０）、手術(shù)與操作方式前２０種（ＩＣＤ－９－ＣＭ３），在ＤＩＰ核心病種目錄庫／方案中比對，規(guī)范主要診斷編碼與手術(shù)與操作編碼。
四、熟悉本專業(yè)的核心病種目錄庫。
ＤＩＰ的構(gòu)建＝ＩＣＤ－１０的亞目＋ＩＣＤ－９－ＣＭ３的延拓區(qū)分碼；他還強(qiáng)調(diào)不能單純從字面上理解ＩＣＤ－９－ＣＭ３，要聽從編碼員的專業(yè)建議和指導(dǎo)。
五、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，精細(xì)管控成本。
１、加強(qiáng)高值耗材的管理，重點管控高值耗材動態(tài)管理。２、制定有效的合理用藥措施。３、打破傳統(tǒng)理念 創(chuàng)新服務(wù)模式。提高門診收入占比。
最后，申院長提到要通過臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，同病組不同治療組診治成本差別大，分析原因規(guī)范診療路徑，實現(xiàn)同病同質(zhì)同價。
ＡＤＥＮ
隨后，由王科長為各位詳細(xì)介紹了《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下醫(yī)保基金監(jiān)管》的具體內(nèi)容。對ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革基金監(jiān)管政策、ＩＣＤ和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控、ＤＲＧ／ＤＩＰ監(jiān)管違規(guī)審核的重點、ＤＲＧ／ＤＩＰ監(jiān)管違規(guī)的主要形式、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下相關(guān)重要指標(biāo)進(jìn)行了梳理。部分要點如下：
王科長在監(jiān)管違規(guī)審核的重點中提到ＤＲＧ／ＤＩＰ審核看醫(yī)保結(jié)算清單，在前期質(zhì)控中注重清單的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，而在監(jiān)管的過程中監(jiān)管人員審核病歷注重清單的一致性、客觀性和真實性；他還介紹了分解住院（重復(fù)住院）、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、虛編高套、違規(guī)收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)行為的大數(shù)據(jù)分析方式以及監(jiān)管思路；又詳細(xì)梳理ＤＲＧ／ＤＩＰ的四大績效核心指標(biāo)：醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療效率指標(biāo)、費(fèi)用控制指標(biāo)、質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)所包含的要點。
最后王科長也分享了自己作為一線醫(yī)保人的感受：
一、基金監(jiān)管應(yīng)該關(guān)口前移，在事前提醒、政策宣傳和約談提醒應(yīng)多點發(fā)力。
二、基金監(jiān)管打擊欺詐騙保的同時，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為應(yīng)主動查找原因，共同提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理水平。
三、醫(yī)保支付方式改革中要用好協(xié)商談判機(jī)制，局端和院端要同向發(fā)力營造公開公平的協(xié)商環(huán)境。
四、醫(yī)保支付方式改革在付出去后，應(yīng)在配套機(jī)制建立、分組規(guī)范化、支付政策動態(tài)調(diào)整、基金運(yùn)行監(jiān)測分析上重點發(fā)力。
五、醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保部門改革的牽頭工作，但整個醫(yī)療系統(tǒng)的改革需要各個部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動配合才能完成。
聽完兩位河南醫(yī)保專家的分享，賀順教授總結(jié)道：相信通過此次會議，能對全國醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化規(guī)范化管理帶來很多思考，希望大家繼續(xù)堅定不移的貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于完善醫(yī)療保障管理體系的決策部署，在＂控費(fèi)用、保安全、優(yōu)服務(wù)＂等方面探索與創(chuàng)新，努力讓有限的醫(yī)保資源發(fā)揮最大的健康績效，在群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)整體可控的前提下，滿足更多的健康需求，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系健康有序地發(fā)展！
(文章來源于健康界)
