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醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用＊＊涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，廣東省醫保局本期選取了１２個騙保典型案例，涉及分解項目收費、轉賣藥品、冒名就醫、掛床住院等違法違規行為。上述通過非法手段騙取醫保基金的行為，擾亂了醫療保障管理秩序，危害了人民群眾醫療保障的切身利益，依法依規應予以嚴懲。
在此，廣東省醫保局提醒每一位參保人，維護醫保基金＊＊，事關你我，人人有責。請廣大參保人增強法律和風險防范意識，妥善保管好自己的醫保卡（醫保電子憑證），不出租、不出借，自覺抵制騙取醫保基金違法違規行為。發現騙保行為，請及時向當地或上級醫保部門舉報，醫保部門查實后將按規定予以獎勵，合力守護人民群眾的“救命錢”。
案例一、深圳市復亞醫院違規案
根據日常巡查線索，經查發現深圳復亞醫院存在分解項目收費等違規情況，涉及醫保基金３．０萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，深圳市醫保局對該機構作出如下處理：約談該院負責人；責令退回違規結算的醫保基金３．０萬；處１倍罰款３．０萬元。
案例二、深圳市黃某騙保案
根據群眾舉報線索，經查發現黃某利用享受醫保待遇的機會轉賣藥品接受返還現金，涉及醫保基金１．４８萬元。依據《中華人民共和國刑法》《深圳市社會醫療＊＊辦法》等規定，深圳市醫保局對黃某作出如下處理：責令退回騙取的醫保基金１．４８萬元；處五倍罰款７．３９萬元；暫停其醫療費用聯網結算功能１２個月；將該線索移送公安部門進一步處理。
案例三、珠海市明德醫院違規案
經珠海市醫保局調查發現，珠海市明德醫院存在重復收費、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違規情況，涉及醫保基金３．１１萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，珠海市醫保局責令該公司退回違規結算的醫保基金３．１１萬元；處１倍罰款３．１１萬元。
案例四、珠海市陳某、胡某騙保案
經珠海市醫保局調查發現，胡某在其家人呂某不知情的情況下，將呂某的醫保憑證轉借給陳某并協助其冒名就醫，涉及醫保基金４１６．２元。依據《中華人民共和國社會＊＊法》《廣東省社會＊＊基金監督條例》等規定，珠海市醫保局對陳某、胡某作出如下處理：責令陳某退回騙取的醫保基金４１６．２元，并處２倍罰款８３２．４元；對胡某處２倍罰款８３２．４元。
案例五、韶關市韶康醫院違規案
經韶關市湞江區醫保局檢查發現，韶關市韶康醫院存在腰椎間盤突出推拿治療等項目超出醫囑記錄的次數，將低價項目中血清肌酸激酶測定（干化學法）等項目串換為高價項目收費等違規情況，涉及醫保基金２１．２９萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《韶關市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》等規定，湞江區醫保局對該機構作出如下處理：責令退回騙取的醫保基金２１．２９萬元；處罰款６３．８７萬元。
案例六、梅州市吉某違規案
根據群眾反饋線索，經調查發現參保人吉某存在冒用他人的特定門診專用證就醫報銷等違法情況，涉及醫保基金１１９４．８１元。依據《中華人民共和國社會＊＊法》等規定，梅州市五華縣醫保局對吉某作出如下處理：責令退回騙取的醫保基金１１９４．８１元；處２倍罰款２３８９．６２元。
案例七、汕尾市陸豐市人民醫院違規案
經陸豐市醫保局現場檢查發現，陸豐市人民醫院涉嫌存在掛床住院等違規情況，涉及醫保基金７４６９．５２元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，陸豐市醫保局對該機構作出如下處理：責令退回違規的醫保基金７４６９．５２元；處罰款７４６９．５２元。
案例八、陽江市網雨大精神病專科醫院違規案
經陽江市醫保局專項檢查發現，陽江網雨大精神病專科醫院涉嫌存在彩色多普勒超聲和常規心電圖過度檢查等違規情況，涉及醫保基金５４．３１萬元。依據《陽江市基本醫療＊＊定點醫療機構醫療服務協議》等規定，對該機構作出如下處理決定：責令整改；追回違規結算的醫保基金５４．３１萬元。
案例九、湛江市吳川市康復醫院違規案
經廣東省醫保局調查發現，吳川市康復醫院存在虛構醫藥服務項目、掛床住院、重復收費、串換診療項目等違規情況，涉及醫保基金８５．３７萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中華人民共和國社會＊＊法》等規定，廣東省醫保局對該機構作出如下處理：責令退回違規結算的醫保基金８５．３７萬元；處罰款６８．６１萬元。
案例十、茂名市茂南區萬匯藥店違規案
根據群眾舉報線索，經調查發現茂名市茂南區萬匯藥店存在利用醫保電子憑證二維碼為非醫保定點藥店提供醫保結算等違規情況，涉及醫保基金８８．５元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，茂名市醫保局茂南分局對該機構作出如下處理：責令整改；退回違規結算的醫保基金８８．５元；處３倍罰款２６５．５元；暫停醫保服務協議３個月。
案例十一、潮州市饒平縣中醫醫院違規案
根據舉報線索，經查發現潮州市饒平縣中醫醫院存在串換診療項目、超標準收費等違規情況，涉及醫保基金２７．７９萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等規定，潮州市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；責令退回違規結算的醫保基金２７．７９萬元；處１．１倍罰款３０．５７萬元。
案例十二、揭陽市惠來惠民醫院違規案
根據群眾舉報投訴線索，經揭陽市惠來縣醫保局調查發現惠來惠民醫院存在將不符合入院指征的參保人收治入院等違規情況，依據《揭陽市基本醫療＊＊定點醫療機構醫療服務協議》，惠來縣醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；追回違規結算的醫保基金７．５萬元。
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